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國家醫(yī)保局持續(xù)推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，為不斷完善政策設計，推進改革走深走實，近日國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》。 《辦法》的基本架構共八章三十九條，對按病種付費有關政策、關鍵技術、核心要素、配套措施等進行了明確，突出了三個方面的規(guī)范：一是規(guī)范總額預算管理，要求合理編制支出預算，在此基礎上確定按病種付費總額，強調總額預算的剛性。二是規(guī)范分組方案制定和調整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數據和意見支撐、調整內容等，原則上要求分組方案兩年調整一次。三是規(guī)范核心要素和配套措施。厘清了權重、費率、支付標準等內涵，要求核心要素確定中醫(yī)保部門要與醫(yī)療機構充分協(xié)商，達成一致。規(guī)范醫(yī)保支付相關的配套措施，包括特例單議、預付金、意見收集、談判協(xié)商和醫(yī)保數據發(fā)布等，提高醫(yī)保支付的科學水平。《辦法》還明確將按病種付費相關要求納入協(xié)議管理，加強改革成效監(jiān)測評估，強化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設等，提升按病種付費的標準化水平。 分組方案是按病種付費改革的重要技術支撐，關系醫(yī)保支付的科學性和合理性，定點醫(yī)療機構非常關心，《辦法》專章對病種分組方案的制定和調整相關程序進行了詳細說明，以期穩(wěn)定地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構對分組優(yōu)化的預期。一是明確國家醫(yī)保局是分組方案制定和調整的主體。2019年啟動按病種付費改革試點開始，國家醫(yī)保局就制定了全國統(tǒng)一的病種付費技術規(guī)范，印發(fā)了國家版本的DRG分組方案和DIP病種庫，要求DRG付費地區(qū)的核心分組要與國家版保持一致，DIP付費地區(qū)的病種分組規(guī)則與國家保持一致，目的就是實現全國層面技術標準統(tǒng)一規(guī)范，地區(qū)之間病種可比較可分析。同時，地方可對DRG細分組等進行本地化，也兼顧了地方實際。二是明確分組方案的基本框架。《辦法》從政策層面對分組框架進行明確，其中DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組三個層次，DIP病種庫包括了核心病種和綜合病種，其中核心病種是主要付費單元，病例數在臨界值以下的再次進行收斂形成綜合病種，作為核心病種付費單元的補充。三是明確制定和調整分組方案的程序。客觀發(fā)生的歷史費用數據和醫(yī)療機構反映的意見建議是分組方案調整的重要支撐。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺采集數據，形成病種分組基礎數據，同時建立意見收集反饋機制，常態(tài)化收集相關方對分組方案的意見建議，及時將有參考價值的吸收到新版分組中，使分組結果更加貼近臨床實際。四是明確了調整內容和周期。DRG分組方案調整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎上，重點調整核心分組和細分組。DIP病種庫調整，重點包括核心病種和綜合病種。原則上分組方案每兩年調整一次。